جزوه گزارش نویسی در پرستاری
خانم دکتر نسرین پیام نور زاده دکتر عزیز براهنی دانشگاه پیام نور دانشگاه آزاد رشته پرستاری کارشناسی ارشد
()
/
/ / / / / مخاط دهان، مراقبت های انجام () ()
()
/ ()
()
() ) () ()
()
() 
() ()
() ::()
()
()
() () ()
&(&) 22ـ ضروری است که کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.
23ـ گزارش احیای قلبی ریوی باید به طور کامل با ذکر کلیه مراحل احیا از زمان اعلام کد CPR تا خاتمه آن نوشته شود.
24ـ از ثبت روش های پرستاری قبل از اجرای آن ها اجتناب نمایید.
25ـ از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاک و یا سیاه کردن آن ها اجتناب نمایید.
26ـ دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش به شرح ذیل است:
26-1 بر روی موارد اشتباه خط کشیده اما به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد.
26-2 در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید: اشتباه است.
26-3 تاریخ و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.
27ـ گزارشات پرستاری را تحریف ننمایید. مواردی که منجر به تحریف گزارش پرستاری می شوند عبارتند از:
دانلود رایگان خلاصه جزوه گزارش نویسی در پرستاری کتاب کامل پی دی اف pdf
27-1 در صورت اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعد اضافه شده است.
27-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
27-3 حذف نکات مهم گزارش
27-4 ثبت تاریخ گزارش به نحوی که مؤید این مسئله باشد که در جزوه گزارش نویسی در پرستاری قبلی ثبت شده است.
27-5 دوباره نویسی و یا تغییر گزارش
27-6 تخریب گزارش های قبلی و یا موجود
27-7 گذاشتن فضای خالی بین نوشته ها و نوشتن به جای فرد دیگر و نوشتن نکته فراموش شده داخل
ابرو
27-8 اضافه نمودن مواردی به یادداشت های سایرین
28ـ انحصارا0 در گزارش مواقبت هایی را که خود ارائه نموده اید و یا بر اجرای آن ها نظارت داشته اید ثبت نمایید و اقداماتی که باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شوند گزارش نمایید. (آمادگی جهت انجام آزمایشات پاراکلینیکی، تشخیصی، جواب مشاوره ها و …)
29ـ از انتقاد سایرین در گزارش های پرستاری خودداری نمایید.
30ـ در صورتی که نیاز به نقل قول از سوی بیمار است، عیان گفته های بیمار را گزارش نمایید.
31ـ در صورتی که بیمار شفاها0 مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی
می نماید، دقیقا0 گزارش نمایید.
32ـ از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار (یا صفات ناخوشایند) بپرهیزید.
33ـ اطلاعاتی را که به پزشک معالج بیمارگزارش می نمایید دقیقا0 ثبت نمایید.
34ـ در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی باقی نگذارید.
35ـ از انتقاد سایرین در گزارش پرستاری خودداری کنید.
36ـ اطلاعاتی که از خودتان به پزشک معالج گزارش می کنیدحضوری( یا تلفنی) دقیقا0 ثبت کنید.
37ـ در بین، ابتدا و انتهای گزارش خط خالی نگذارید.
38ـ در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.
39ـ در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتی که توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آن داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه به طور مستقیم و بدون اطلاع پزشک اجرا گردد.
40ـ ثبت هرگونه حادثه یا اتفاق که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط، اشتباهات دارویی و …)
41ـ آموزش های ارائه شده را اعم از آموزش مستقیم، ارائه پنفلت آموزشی را ثبت کنید.
42ـ در صورتی که بیمار شفاها0 مسئولین درمانی را تهدید به تعقیب مواردی نمایددقیقا0 گزارش کنید.
43ـ گزارش یک واقعه را به طور کامل ثبت کنید.
44ـ برای دستورات مبهم و اشتباه، تهیه و وضع خط مشی های مخصوص بیمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروری، عقلی، منطقی و اخلاقی است.
-45 اگر بیمار جدیدی را ادمیت نموده اید به یاد داشته باشید که موارد زیر را قید نمایید
دانلود رایگان خلاصه کتاب گزارش نویسی در پرستاری
❖ ❖ () ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ (–) ( ) ❖ ❖
:
:انتشار دارد . بیمار اظهار میکند که درد کیفیت خنجری دارد و برایش غیر قابل تحمل است.درد وی از 1 ساعت پیش به دنبال درگیری فیزیکی که داشته است جزوه گزارش نویسی در پرستاری شده و هر لحظه بدتر می شود. در آمبولانس در قسمت قدامی ساعد بیمار IV line گذاشته شده بود. علائم حیاتی چک و چارت گردید. BP:160/90 P:120 RR:30 T:36/5 .بیمار عرق سرد داشت. بیمار یک ماه پیش عمل جراحی آپاندکتومی داشته است. سابقه حساسیت به پنی سیلین را ذکر می کندپدر وی به علت سکته قلبی فوت نموده است. و مادرش نیز دیابتی بوده است. .در ساعت 6:25 به پزشک مقیم (دکتر اسلامی)اطلاع داده شد و ایشان بلافاصله بر بالین بیمار حضور یافتند.در ECG به عمل
6:30 PM آزمایشات CBC, PT ,PTT, INR, BUN, Cr ,Na ,K, TG Chol , CPK, CKmb, Troponin ارسال شد و جواب به اطلاع پزشک رسانیده شد و ضمیمه پرونده گردید. جهت انجام PCI اورژانسی هماهنگی لازم به عمل آمد. Shave ناحیه عمل انجام شد. گان پوشیده شد. و در ساعت 6:50 به کت لب تحویل داده شد..
-46 در صورتی که بیمار را برای عمل جراحی آماده می نمایید گزارش قبل از عمل باید حاوی موارد زیر باشد:
❖ علایم حیاتی بیمار قبل از تحویل به OR
❖ وضعیت هوشیاری و میزان Orientation بیمار
❖ ثبت تمامی لاین های وریدی و شریانی ، سرم ها ، سوند ها و وسایل متصل به بیمار
❖ آمادگی های داده شده شامل: شیو ، گان پوشیدن، دستبند، انما دادن، ناشتا بودن و …
❖ ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل ووسیله انتقال( ویلچر ، برانکارد و…)
❖ دستورات دارویی قبل از عمل (pri-med)
❖ در مورد بیماران کاندید سزارین ثبت سن حامگی و صدای قلب جنین و حرکات آن
❖ مدارک پزشکی بیمار که تحویل داده می شود ثبت گردد.
❖ برگه رضایت عمل ضمیمه گردیده
:
( ) :/:::/( (//: : ( (
فهرست مطالب